Mẫu 1(Dành cho cá nhân)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự Do - Hạnh Phúc


ĐƠN XIN CẤP PHÉP DẠY THÊM

Kính gửi: .....................................................................................

Tôi tên là:
Nghề nghiệp:
Đơn vị công tác:
Số CMND: Số điện thoại:
Địa chỉ thường trú:
Trình độ đào tạo:
Chuyên ngành đào tạo:
Nơi dạy thêm:
Môn dạy:
Chương trình cấp học:
Sau khi nghiên cứu các Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ GD&ĐT ban hành kèm theo Quyết định số 03/2007/QĐ-BGDĐT ngày 31 tháng 01 năm 2007; Quy định về dạy thêm học thêm ban hành kèm theo Quyết định số 1391/QĐ-UBND ngày 13/6/2007 của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế và Công văn số 1162/SGD&ĐT-GDCN-TX ngày 29/6/2007 của Sở GD&ĐT về một số hướng dẫn dạy thêm học thêm.
Tôi xin đề nghị được cấp phép dạy thêm và xin cam đoan thực hiện đầy đủ, nghiêm túc các Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ GD&ĐT, của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế và hướng dẫn dạy thêm học thêm của Sở GD&ĐT.


Ý kiến ............., ngày .......tháng.......năm 200
Của Hiệu trưởng Người viết đơn






Mẫu 2(Dành cho cơ sở)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

............, ngày........tháng........năm 200

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY PHÉP DẠY THÊM

Kính gửi:

Tên tổ chức, cá nhân:
Địa chỉ:
Số điện thoại:
Sau khi nghiên cứu Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ GD&ĐT ban hành Quyết định số 03/2007/QĐ-BGDĐT và Văn bản Quy định về dạy thêm học thêm của UBND tỉnh, thành phố, chúng tôi đề nghị được cấp giấy phép dạy thêm.
Tên cơ sở dạy thêm:
Địa điểm:
Số phòng học:.............trong đó: phòng loại m
phòng loại m
phòng loại m
Cơ sở vật chất và lớp học đảm bảo yêu cầu tại Quy định về vệ sinh trường học ban hành kèm theo Quyết định số 1221/2000/QĐ-BYT ngày 18/4/2000 của Bộ trưởng Y tế.
Giáo viên: (có danh sách kèm theo)
Thực hiện dạy thêm (ghi số liệu theo dự kiến)


Lớp
Môn
Môn
Môn


Số lớp
Số HS
Số lớp
Số HS
Số lớp
Số HS


























Học phí:................đồng/tiết học/học sinh
Nếu được các cơ quan có thẩm quyền cho phép thực hiện dạy thêm và cấp giấy phép chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ, nghiêm túc các Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ GD&ĐT và UBND tỉnh, thành phố đã ban hành.

Ý kiến Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép
UBND Xã (Phường), Thị trấn (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu-nếu có)




Mẫu 3(dành cho cơ sở)
Tổ chức dạy thêm:
Số giấy phép:
Cơ quan cấp:
Ngày cấp:
Có giá trị đến:

DANH SÁCH
GIÁO VIÊN THỰC HIỆN DẠY THÊM



STT

Họ và tên

Địa chỉ thường trú

Đơn vị công tác

Trình độ đào tạo
Chuyên ngành đào tạo

Dạy môn
Chương trình cấp học










































































............,ngày........tháng........năm 200
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC ĐƯỢC
CẤP GIẤY PHÉP DẠY THÊM GIẤY PHÉP DẠY THÊM
(Ký tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
………., ngày………tháng……….năm 200….